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貴行所定の外国送金取引規定に従い、下記のとおり外国送金を申込みます。
(WE APPLY FOR REMITTANCE UNDER TERMS AND CONDITIONS OF FOREIGN REMITTANCE TRANSACTION OF YOUR BANK.)
 送金指定日(必須)  
 お客様整理番号   
 送金種類(必須)  
 お客様
 氏名(必須)  
 住所(必須)  
 送金人
 氏名(必須)  
 住所(必須)  
 金融機関名  (必須)  
 支店名  (必須)  
 支払口座種別・番号
 円　口座種別  
 口座番号  
 外貨　口座種別  
 口座番号  
   
 通貨(必須)  
 金額(必須)  
 円貨相当額  
 手数料   手数料込 手数料別
 
 支払手数料負担区分(必須)  
   代り金決済方法
金額
 予約番号
   (必須)
(必須)
         
      
         
      
 受取人
 氏名(必須)  
 住所(必須)  
 国コード  
 国名(必須)  
 国名（本店所在国）  
 BIC(SWIFT)コード  
 金融機関名(必須)  
 支店名または支店所在地(必須)  
 海外向／国内向(必須)   海外向 国内向
 国名(必須)  
 口座番号(IBAN等)(必須)  
 
 送金目的コード  
 送金種別(必須)  
 原産地  (送金種別が輸入/仲介貿易の時必須)  
 船積地  (送金種別が輸入/仲介貿易の時必須)  
 仕向地  (送金種別が仲介貿易の時必須)  
 送金理由(必須)
（輸入・仲介貿易の場合は具体的商品名） 		 
 送金許可(必須)  
 許可日付  
 許可番号  
 経由銀行（必要な場合のみ）  
 メッセージ  
 金融機関への連絡事項  
 
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